মাননীয়,

চেয়ারম্যান সাহেব,

বাসাইল ইউনিয়ন পরিষদ।

বাসাইল. টাঙ্গাইল।

আবেদনের তারিখ :.......................

বিষয় :.........................................................................................................................

ক. অভিযোগকারীর নাম, পিতার নাম ও ঠিকানা :

খ. বিবাদীর নাম পিতার নাম ও ঠিকানা :

গ. স্বাক্ষীগনের নাম, পিতার নাম ও ঠিকানা :

ঘ. ঘটনার স্থান ও সময় :

ঙ. সংক্ষেপে মোকদ্দমার বর্ণনা ও তাহার নায্য দাবী এবং প্রার্থীর প্রতিকার :-